LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DI RUANG BEDAH RSUD ARGAMAKMUR

A. KONSEP DASAR
a. Pengertian
Cidera kepala ringan adalah gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdsatahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

b. Istilah yang dipakai dalam cidera kepala antara lian ;
1. Terbuka dan tertutup
Cidera kepala terbuka berarti mengalami laserasi kulit kepala atau peluru menembus otak. Cidera kepala tertutup dapat disamakan dengan pasien edema.
2. Kup dan kontra kup (menggambarkan lokasi
Kup menyebabkan kerusakan yang relative dekat dengan daerah yang terbentur. Kontra kup kerusakan yang terjadi berlawanan dengan daerah benturan.
3. Akselerasi dan deselerasi
Menggambnarkan gerakan kepala bila terjadi guncangan atau benturan. Tipe kerusakan tergantung dari jumlah dan jenis aselerasi, nilai cidera aselerasi dan durasi

c. Etiologi
1. Trauma oleh benda tajam yang mentebabkan cidera setempat
2. Trauma oleh benda tumpul yang menyebabkan cidera menyeluruh

d. Klasifikasi
1. Berdasarkan mekanisme
 Trauma tumpul
 Trauma tembus
2. Berdasarkan keparahan cidera
 Cidera kepala ringan
 GCS 13-15
 Hilang kesadaran <30 menit
 Tidak ada fraktur
 Cidera kepala sedang
 GCS 8-12
 Hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit sampai 24 jam
 Dapat mengalami fraktur
 Cidera kepala berat
 GCS 3-8
 Hilang kesadaran >24 jam
 Meliputi kontusio serebral atau adanya hematum

e. Tanda dan gejala
1. Fase emergency
 Tampak laserasi
 Memar
 Hematom
 Keluar darah dari yelinga
 Fraktur tulang tengkorak
 Gangguan sensori
 Hipertensi/hipotensi

2. Fase akut
 Cidera kepala ringan-sedang
 Disorientasi ringan
 Amnesia post trauma
 Sakit kepala
 Gangguan pendengaran
 Kelemahan motorik
 Penurunan kesadaran
 Cidera kepala sedang-berat
 Tidak sadar dalam waktu lama (>24 jam)
 Cidera otak
 Gangguan akibat kerusakan saraf cranial

3. Fase penyembuhan
 Sakit kepala, konsentrasi menurun
 Gangguan memori
 Insomnia
 Penyembuhan dalam waktu lama
 Epilepsy
 Kerusakan permukaan

4. Fase post koma
 Tidur lebih lama
 Tidak berinisiatif
 Biucara sedikit


f. Patofisiologi























g. Pemeriksaan penunjang
1. Foto polos tengkorak
2. CT. scan
3. Laboratorium: Hb, leukosit, dll

h. Komplikasi
1. Fraktur tulang tengkorak
2. Amnesia
3. Epilepsy

i. Penatalaksanaan
1. Fraktur tulang tengkorak yang tidak terdepresi umumnya tidak membutuhkan tindakan pembedahan, namun membutuhkan pemantauan pasien yang ketat
2. Menilai jalan napas
3. Menilai pernapasan
4. Menilai sirkulasi



B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada… tanggal…. Jam….
 Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status, agama, alamat, no register, dan diagnosa medis.
 Penanggung jawab
Nama,umur, jenis kelamin, pekerjaan, status, agama, alamat, hubungan dengan pasien

b. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga
c. Pengkajian primer
 Airway
 Breathing
 Circulation
 Disability
 Exposure
d. Pengkajian sekunder
 Aktifitas
 Integritas ego
 Eliminasi
 Pola nutrisi
 Hygiene
e. Pemeriksaan penunjang
f. Penatalakasanaan
g. Diagnosa keperawatan
i. gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai o2 menuju otak
ii. Gangguan rasa nyaman nyeri behubungan dengan diskontinuitas jaringan kulit
h. Intervensi
Dx i.
 Observasi keadaan umum OS dan ukur tanda-tanda vital OS
 posisikan kaki klien lebih tinggi daripada kepala (trendelenburg)
 bantu pernapasan klien dengan pemberian O2
 kolaboprasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
Dx ii
 Observasi TTV
 Kaji skala nyeri
 Atur posisi OS senyaman mungkin
 Bersihkan luka
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
















ASUHAN KEPERAWATAN Pd An. W
DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DI RUANG BEDAH RSUD ARGA MAKMUR

A. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
• Nama : an. W
• Umur : 11 tahun
• Jenis kelamin: laki-laki
• Agama : islam
• Alamat : ds. Kali 2
• Nomor CM : 075094

b. Penanggung jawab
• Nama : tn. K
• Umur : 33 tahun
• Jenis kelamin: laki-laki
• Pekerjaan : swasta
• Agama : islam
• Hub. Dg OS: ayah OS
• Alamat : ds. Kali 2

c. Data medik
• Tanggal masuk : 05 maret 2010
• Diagnosis : CKR (cidera kepala ringan + vulnus
laceratum)

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. riwayat kesehatan sekarang
• alasan masuk RS
OS datang dengan keluhan kening luka (jam 19.00 WIB), kepala pusing (+), bibir bagia atas dan bawah luka, bibir OS bengkak bagian atas (+)

• keluhan utama saat dikaji
klien mengeluh nyeri luka pada luka robek dikening, mual, pusing, serta terdapat pembengkakan di belakang kepala akibat terjatuh.

b. Riwayat kesehatan yang lalu
Sebelumnya klien belum pernah dirawat di RS
c. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam kelurga OS tidak ada yang menderita penyakit menular


C. PENGKAJIAN PRIMER
a. airway
-inspeksi : saluran nafas tampak bersih, tidak ada secret serta
tidak terdapat polip
-palpasi : tidak ada pembengkakan di jalan nafas, tidak ada peradangan dan nyeri tekan

b. breathing
-inspeksi : sesak nafas (-), dada simetris, dan tidak menggunakan alat bantu nafas
-palpasi : RR = 24 X/menit
-auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi dan wheezing (-)
-perkusi : tidak ada massa di rongga dada

c. circulation
-inspeksi : tachycardia (-)
-palpasi : N = 80 x/menit TD= 110/70
-auskultasi : bunyi jantung tunggal regular, murmur (-)
-perkusi : tida ada cairan di rongga dada

d. disability
-tingkat kesadaran : compos mentis
-kontak mata : nilai 4 (membuka mata dengan spontan)
-respon motorik : nilai 6 (dapat mengikuti perintah sederhana)
-respon verbal : nilai 5 (OS memiliki orientasi penuh dan
mampu berbicara dengan jelas
e. exposure
-inspeksi : OS tampak menangis, lemah, pucat dan merasa pusing
-palpasi : turgor baik


PEMERIKSAAN FISIK
a) TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,9 0 C

b) Kepala
• Bentuk : terdapat luka robek dikening bagian kanan dan
terdapat luka robek dikening bagian kanan OS
• Warna rambut: hitam
• Hygiene : bersih
c) Mata
• Bentuk : simetris
• Sclera : ikterik (-)
• Konjungtiva: anemis (-)
• Pupil : isokor
• Palpebra : edema (-)
d) Hidung
• Bentuk : simetris
• Posisi septum nasi : ditengah
• Fungsi penciuman : baik
e) Telinga
• Bentuk : simetris
• Hygiene : bersih
• Fungsi : baik
f) Leher
• Pembesaran kelenjar tiroid (-)
• Pembesaran kelenjar limfe (-)
g) Dada
• Posisi thoraks : simetris
• Palpasi : tidak terdapat kelainan
• auskultasi : vesikuler
h) abdomen
• inspeksi : distensi abdomen tidak ada
• palpasi : turgor baik
• auskultasi: bising usus 17 x/menit
• perkusi : tympani
i) genitalia
OS tidak bersedia diperiksaa pada bagian genitalianya

j) ekstremitas

5 5
5 5

• Turgor baik
• Hygiene kulit: bersih
• Lengan bagian kanan terpasang infuse


PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hb : 10,4 gr/dl
• Hematokrit : 31%
• Waktu perdarahan : 21 menit
• Waktu pembekuan : 61 menit
• Gol. Darah : B





















D. PENGKAJIAN SEKUNDER
no uraian Sebelum sakit Setelah sakit
1



2



3









4







5



6


7


8


9 Aktifitas



Integritas ego



Pola eliminasi
BAB
-warna
-konsistensi
-frekwensi
BAK
-warna
-konsistensi


Pola nutrisi
Pola makan
-frekwensi
Pola minum
-jumlah
-jenis
-infus

Hygiene



Nyeri atau ketidaknyamanan

Interaksi sosial


Pola istirahat/tidur

neurosensori OS dapat melakukan aktifitas secara mandiri


Emosi stabil





kuning
lembek
2 x/hari

Kuning jernih
4-5 x/hari




3 x/hari

±8 gelas/hari
Air putih
Tidak ada

Mandi 2 x/hari
Keramas 3x/hari


Tidak ada nyeri


OS suka bergaul dengan teman-temannya

Siang : --
Malam: ±8 jam

Fungsi penglihatan normal, tidak menggunakan kacamata OS banyak dibantu oleh perawat dan keluarga


Emosi labil (pola pikir tak dapat dimengerti)




Kuning kehijauan
Lembek
1 x/hari

Kuning pekat
3-4 x/hari






±2-5 gelas/hari
Air putih
Menggunakan infus RL

Dilap saja, saat dirawat tidak keramas


Nyeri pada bagian kepala disertai pusing

OS tampak pemurung dan tidak suka bicara

Siang : --
Malam: 4-6 jam

Fungsi penglihatan normal
E. PENATALAKSANAAN
• Amoxan 2 x 500 mg
• Serfac ½ ampul
• Uceranin ½ ampul
• Asam tranexamat
• Novalgin drip ½ am


F. ANALISA DATA

Nama : an. W
Umur : 11 tahun
No. RM : 075094
No DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH
1







2







DS: -klien mengatakan kalau
kepalanya pusing

DO:-OS tampak lemah
-OS tampak pucat
-TD = 110/70 mmHg


DS:-OS mengatakan nyeri pada
bagian kepala
-klien tampak gelisah
-terdapat luka di kepala
-klien memegang-megang
kepalanya
-skala nyeri 3 (nyeri ringan) Tidak adekuatnya suplai darah ke otak





Adanya luka robek Gangguan perfusi jaringan






Gangguan rasa nyaman nyeri














G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL DITEMUKAN DIAGNOSA
1





2 5 maret 2010




5 maret 2010 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai O2 ke otak


Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka robek


















H. INTERVENSI
Nama : an. w
Umur : 11 tahun
Nomor CM : 075094
No Tujuan/kriteria Intervensi rasionalisai
1














2

Setelah dilakukan tindakan keperawatn diharapkan gangguan Perfusi jaringandapat teratasi dengan kriteria :
-tanda vital kembali
normal
-keadaan umum Os
membaik
-OS tidak pucat lagi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan rasa nyaman teratasi dengan criteria :
 Nyeri yang dirasakan klien berkurang
 TTV kembali normal
 Klien tidak mengeluh kesakitan lagi
 Skala nyeri 0 a. observasi TTV dan keadaan umum klien
b. posisikan kaki OS lebih tinggi daripada kepala (posisi trendelenburg)
c. bila diperlukan bantu klien dengan pemberian O2
d. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi




a. kaji skala nyeri dan lokasi nyeri
b. ciptakan lingkungan yang nyaman
c. berikan kesempatan OS untuk dapat beristirahat siang dan malam serta waktu tidur yang tidak terganggu
d. ajarkan metode distraksi dan relaksasi
e. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi


a. untuk mengetahui keadaan umum OS
b. agar sirkulasi darah keotak menjadi lancar

c. mempertahankan adekuatnya suplai O2

d. agar terapi yang diberikan tepat





a. untuk mengetahui lokasi dan skala nyeri
agar klien merasa lebih nyaman
dengan beristirahat rasa nyeri dapat berkurang dan mempercepat penyembuhan
b. meminimalisir skala nyeri
c. pemberian terapi yang tepat





d.

I. IMPLEMENNTASI
Nama : an. w
Umur : 11 tahun
No. CM : 075094
No Tanggal Implementasi Evaluasi formatif

1

















2 5 maret 2010

















5 maret 2010 a. Mengobservasi TTV dan keadaan umum klien



b. Mengatur posisi OS dari supinasi menjadi trendelenburg

c. Mengajarkan tehnik relaksasi untuk menghilangkan nyeri

d. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi


a. Mengobservasi TTV




b. Mengkaji skala nyeri

c. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

d. Mengatur posisi OS senyaman mungkin


e. TD : 110/70 mmHg
N : 82 X/menit
P : 24 X/menit
S : 36,9 oC

Posisi klien lebih tinggi daripada kepala


Nyeri yang dirasakan OS berkurang


Keadaan umum membaik secara kesinambungan



TD : 110/70 mmHg
N : 82 X/menit
P : 24 X/menit
S : 36,9 oC

Skala nyeri 3 (ringan)

Nyeri yang dirasakan OS berkurang


OS merasa lebih nyaman
J. EVALUASI
Nama : an. w
Umur : 11 tahun
No. CM : 075094

No Tanggal Catatan perkembangan

1












2 6 maret 2010












6 maret 2010 S: -klien merasa segar
- klien merasa rasa pusingnya telah berkurang

O:-keadaan umum OS membaik
-TTV; TD=110/70 mmHg
N = 80 x/menit
P = 22 x/menit
S = 36.9 0C

A:-masalah teratasi

P:-intervensi dihentikan, klien pulang

S :-klien merasakan rasa nyeri telah berkurang
-klien merasa lebih nyaman
O:-klien tidak kesakitan lagi dan terlihat tenang
-skala nyeri 1 (ringan)
A:-masalah teratasi
P :-intervensi dihentikan, klien pulang


Argamakmur, 2010
CI pembimbing ruang bedah